Que doit contenir une fiche patient bien tenue pour un infirmier libéral ?

La fiche patient est la mémoire de la prise en charge. Bien tenue, elle permet de retrouver en un instant les soins en cours, les précautions et les contacts, que ce soit pour le titulaire ou un remplaçant. Négligée, elle oblige à reconstituer sans cesse ce qui devrait être consigné une fois pour toutes. Voici ce qu'elle doit contenir.

Les informations de prise en charge

Au coeur de la fiche figurent les soins prescrits, leur fréquence et leur durée, ainsi que le suivi de leur réalisation. S'y ajoutent les éléments médicaux utiles à la sécurité du soin, dans le respect du secret professionnel : allergies, contre-indications, points de vigilance particuliers. Ce sont ces informations qui garantissent des soins sûrs et cohérents dans le temps.

• les soins prescrits, leur fréquence et leur durée ;
• les allergies et contre-indications à connaître ;
• les coordonnées du patient et du médecin traitant ;
• les informations pratiques d'accès au domicile.

Une fiche vivante

Une fiche patient n'a de valeur que si elle reste à jour. Chaque évolution de la prescription, chaque changement dans l'état du patient ou dans l'organisation doit y être reporté. Une fiche figée, qui ne reflète plus la réalité, devient trompeuse et dangereuse. La tenir à jour au fil des visites en fait un véritable outil de sécurité.

Ce qui n'a pas sa place dans la fiche

Une bonne fiche est aussi une fiche qui ne déborde pas. Les commentaires personnels, les détails sans lien avec le soin ou les informations sur l'entourage qui ne servent pas la prise en charge n'y ont pas leur place. Se limiter à l'utile rend la fiche plus lisible, plus rapide à consulter entre deux visites, et plus cohérente avec le principe de ne conserver que les données nécessaires.

1. chaque information a un lien direct avec le soin ;
2. les prescriptions sont datées et à jour ;
3. les points de vigilance sont visibles en premier ;
4. les coordonnées ont été vérifiées récemment ;
5. les éléments devenus obsolètes ont été retirés.

Une fiche à jour est aussi ce qui rend possible une transmission de tournée à un remplaçant sans perte d'information. Bien tenue, elle vous fait gagner du temps chaque jour et sécurise chaque soin.